Приложение N 11. Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных (ремонтных) земляных работ

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа "город
Клинцы Брянской области",
утвержденному постановлением
Клинцовской городской администрации
от 16 июня 2021 г. N 920

Заявление
на предоставление разрешения на осуществление аварийных (ремонтных) земляных работ

                    N ____________ от ____________ 20___ г.

Наименование и адрес организации _______________________________________________

______________________________________________________ телефон ___________________

Адрес производства _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Вид работ (объем в п. м.) _____________________________________________________________

Вид вскрываемого покрова: ____________________________________________________________

Проезжая часть _________________________ тротуар ___________________ газон __________

                              Сроки работ:

             Начало: "____" _______________ 20___ г.

             Окончание: "____" ____________ 20___ г.

                   Сведения о производителе работ:

1. Фамилия, и.о. ______________________________________________________________________

2. Должность ________________________________________________________________________

                          Производитель работ ___________________________

     М.П.                   Руководитель ________________________________

                                      "___" ____________________ 20___ г.