Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на право осуществления земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа "город
Клинцы Брянской области",
утвержденному постановлением
Клинцовской городской администрации
от 16 июня 2021 г. N 920

                                           Главе Клинцовской городской

                                           администрации ________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                             для граждан: Ф.И.О., место

                                         жительства, реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                          телефон, почтовый адрес; для

                                        юридического лица: наименование,

                                           местонахождение, ОГРН, ИНН,

                                              почтовый адрес, телефон

Заявление
на получение разрешения на право осуществления земляных работ

Заказчик ________________________________________________________________

Адрес _________________________________, телефон ________________________

Наименование коммуникации, протяженность (п. м) __________________________

Адрес производства работ ________________________________________________

_______________________________________________________________________

Граница работ от __________________________ до ____________________________

Площадь нарушаемого покрытия: проезжая часть ____________________________ кв. м, тротуар _________________________ кв. м, зеленая зона __________________________________кв. м.

Проект разработан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (название организации)

Восстановление твердого покрытия возложено на _____________________________

________________________________________________________________________.

                    (наименование организации)

Сроки работ, включая восстановление благоустройства и твердого покрытия:

начало "____" __________ 20____ г.,

окончание "___" ________ 20____ г.

Строительная организация (подрядчик) ______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации, адрес, телефон)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об ответственном производителе работ:

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Должность ___________________________________________________________

Паспортные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (серия, N паспорта, когда и кем выдан, дата и место рождения,

________________________________________________________________________.

                              адрес регистрации)

В случае просадок асфальтобетонного покрытия и грунта на месте проведения земляных работ в течение трех лет гарантируем их восстановление.

К заявлению прилагаются:

1. Копии материалов проектной документации (включая топографическую съемку места работ в масштабе 1:500).

2. Схема организации дорожного движения транспорта и пешеходов на период производства работ (проект безопасности дорожного движения) в случае нарушения их маршрутов движения.

3. Копии договоров с подрядными организациями, привлекаемыми для проведения восстановительных работ и работ по благоустройству, с указанием графика работ в пределах запрашиваемого срока, включающая гарантийные обязательства по их восстановлению.

Ответственный производитель работ ____________ ________________

                                    (подпись)      (Ф.И.О.)

Руководитель организации ______________ ______________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.)

                                  М.П.