Приложение N 4. Разрешение на осуществление аварийных (ремонтных) работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа "город
Клинцы Брянской области",
утвержденному постановлением
Клинцовской городской администрации
от 16 июня 2021 г. N 920

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ "ГОРОД КЛИНЦЫ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ" КЛИНЦОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
Октябрьская ул., д. 42, г. Клинцы, Брянская область, 243140 тел. (848336) 4-03-28, факс (848336) 4-11-97 От __________________ N ______________ На N ______ От ______________________	Ф.И.О. для физ. лиц, для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН; место нахождения, юридический адрес, индекс.

Разрешение на осуществление аварийных (ремонтных) работ

           N ____________ от "______" _______________ 20___ г.

Наименование и адрес организации, производящей работы __________________________________

_________________________________________________________ телефон ________________

Адрес производства работ ____________________________________________________________

Наименование и объем работ __________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия: _____________________________________________________

пр. часть ____________________ тротуар _______________ газон____________

Ф.И.О. и должность производителя работ __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Сроки производства работ: с "____"_______________________ 20___ г.

                         по "____"_______________________ 20___ г.

Производство работ необходимо согласовать с организациями, имеющими в месте аварии коммуникации, к земляным работам приступить после вызова представителей организаций, имеющих в месте производства работ инженерные сети и коммуникации.

Место производства работ оградить типовым ограждением, с указанием наименования организации, производящей работы и контактного телефона. Работы производить в соответствии с требованиями "Норм и Правил по благоустройству территории городского округа "город Клинцы Брянской области", утвержденных решением Клинцовского городского совета народных депутатов от 27.03.2013 г. N 5-794. Нормативные сроки производства работ с восстановлением благоустройства устанавливаются в летнее время (с 16 апреля по 14 октября) не более 5 суток, в зимнее время (с 15 октября по 15 апреля) не более 7 суток.

Восстановленное в полном объеме благоустройство сдать представителям Клинцовской городской администрации (отдел перспективного развития и благоустройства Клинцовской городской администрации).

Заместитель главы Клинцовской городской администрации

М.П.

    Разрешение на осуществление (аварийных, ремонтных) земляных работ

                                     продлено:

с "___"_________________ 20__ г. по "___"__________________ 20__ г.

Основание: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Заместитель главы Клинцовской городской администрации

                                                      ___________________

М.П.                                   "____" __________________ 20___ г.

   Разрешение на осуществление (аварийных, ремонтных) земляных работ

                                 продлено:

с "___"_________________ 20__ г. по "___"__________________ 20__ г.

Основание: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

                           Разрешение закрыто:

Дорожное покрытие дороги тротуаров восстановлено: _____________________________________

Зеленые насаждения и газон восстановлены ______________________________________________

Ограждения газонов, площадок и т.п. восстановлены ______________________________________

Ограждение снято. Траншея засыпана, территория спланирована, очищена от мусора, лишний грунт и строительные материалы вывезены.

Заказчик: ___________________________________________________________________________

Подрядчик: _________________________________________________________________________

Начальник отдела перспективного развития и

благоустройства Клинцовской

городской администрации_____________________________________________

Заместитель Главы Клинцовской городской администрации: __________________

                                                          дата и подпись

                                                               М.П.