Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа "город
Клинцы Брянской области",
утвержденному постановлением
Клинцовской городской администрации
от 16 июня 2021 г. N 920

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ "ГОРОД КЛИНЦЫ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ" КЛИНЦОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
Октябрьская ул., д. 42, г. Клинцы, Брянская область, 243140 тел. (848336) 4-03-28, факс (848336) 4-11-97 От __________________ N ______________ На N ______ От ______________________	Ф.И.О. для физ. лиц, для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН; место нахождения, юридический адрес, индекс.

Разрешение на осуществление земляных работ

           N ____________ от "______" ________________ 20___ г.

"ЗАКАЗЧИК": _____________________________________________________________

                        наименование и адрес организации

_________________________________________ телефон _______________________

"ПОДРЯДЧИК" _____________________________________________________________

                       наименование и адрес организации

_________________________________________ телефон _______________________

"СУБПОДРЯДЧИК" __________________________________________________________

                       наименование и адрес организации

____________________________________________________ телефон ____________

(Ф.И.О. должностного лица, ответственного за производство работ, телефон)

Информация о заинтересованных лицах

             Производство земляных работ разрешено:

Наименование объекта ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Перечень работ ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

по адресу: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Порядок и способ производства работ ___________________________________________ _____________________________________________________________________________

с нарушением: дорожного покрытия ___________________________ площадью ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара ______________________________ площадью ___________ кв. м, газона _____________________________________________ площадью ____________ кв. м.

Срок производства работ с "___"___________ 20__ г. по "___"___________ 20__ г.

(Срок производства работ на проезжей части ул. ______________________, в соответствии с постановлением Клинцовской городской администрации N ______ от ________ 20__ г.)

Заместитель главы Клинцовской городской администрации ___________________

М.П.                            "____" _______________ 20___ г.

                              Особые условия:

1. разрешение на осуществление земляных работ, не является разрешительным документом на производство строительно-монтажных работ.

2. разрешение действительно в течение установленного срока, в случае невыполнения работ в установленный в разрешении срок, за 5 дней до его истечения необходимо продлить действие разрешения предоставив обращение о продлении, график производства работ, схематический чертеж с нанесением границ выполненных и оставшихся работ.

3. разрешение без печати и подписи недействительно. Производство работ осуществлять только после полного оформления разрешения. Производство работ по просроченному разрешению считается самовольным производством работ.

4. Установить типовое ограждение с указанием производителя работ и контактного телефона.

5. Обеспечить безопасный проход пешеходов и проезд машин.

6. ________________________________________________________________________________

       Разрешение на осуществление земляных работ продлено:

с "___"_________________ 20__ г. по "___"__________________ 20__ г.

Основание: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Заместитель главы Клинцовской городской администрации

___________________

М.П.                            "____" __________________ 20___ г.

       Разрешение на осуществление земляных работ продлено:

с "___"_________________ 20__ г. по "___"__________________ 20__ г.

Основание: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Заместитель главы Клинцовской городской администрации

___________________

М.П.                        "____" __________________ 20___ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Разрешение закрыто:

Дорожное покрытие дороги тротуаров восстановлено: _____________________________________

Зеленые насаждения и газон восстановлены ______________________________________________

Ограждения газонов, площадок и т.п. восстановлены ______________________________________

Ограждение снято. Траншея засыпана, территория спланирована, очищена от мусора, лишний грунт и строительные материалы вывезены.

Заказчик: ___________________________________________________________________________

Подрядчик: _________________________________________________________________________

Начальник отдела архитектуры, градостроительства и землепользования Клинцовской городской администрации: _____________________________________________

Заместитель главы Клинцовской городской администрации: __________________

                                                         дата и подпись

                                                            М.П.