Приложение 1. Заявление на предоставление государственной поддержки сельскохозяйственного товаропроизводителя

Приложение 1

к приказу

Главного управления сельского

хозяйства Алтайского края

от 20 мая 2008 г. N 73

Заявление
на предоставление государственной поддержки
сельскохозяйственного товаропроизводителя

1.	Наименование субсидии
2.	Наименование организации
3.	Юридический/почтовый адрес
4.	Численность работающих, чел.
5.	Среднемесячная заработная плата нарастающим итогом на момент подачи заявления, рублей
6.	Наличие неурегулированной просроченной задолженности в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, тыс. рублей
7.	Выручка от реализации продукции, работ и услуг за 200__г, тыс. рублей, в том числе от реализации сельскохозяйственной продукции, тыс. рублей
8.	Информация об учредителях организации
9.	Дата, N соглашения с Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края
10.	Координатор, телефон: рабочий, сотовый
Заявитель подтверждает: информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной; заявитель не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в правовом отношении действующим законодательством; возврат бюджетных средств в течение 30 дней в краевой бюджет с момента и в случае выявления необоснованности их предоставления; заявитель не возражает против доступа к информации всех лиц (в том числе Управления ФНС России по Алтайскому краю), участвующих в ее экспертизе и оценке документов. Банковские реквизиты прилагаются

Руководитель                      ____________________________Ф.И.О.

                                        (подпись)

Главный бухгалтер                 ____________________________Ф.И.О.

                                        (подпись)

Дата представления заявления "____"_____________200 г *

Ф.И.О., подпись ответственного специалиста ГУСХ _________________________________

* датой подачи заявления считается дата предоставления полного пакета документов.

     Перечень банковских реквизитов получателя субсидий

     __________________________________________________района

         (полное наименование получателя субсидий) *

ИНН получателя субсидий

КПП получателя субсидий

Номер расчетного счета получателя субсидий

БИК получателя субсидий

Наименование банка

Номер корсчета получателя субсидий

В случае открытия счета в ОФК указать код дохода

* Наименование получателя субсидий на печати должно соответствовать регистрации получателя в банке

Руководитель организации-получателя субсидий (подпись)

Главный бухгалтер (подпись)                                       МП