Приложение N 2

Приложение 2
к постановлению Администрации Одинцовского
городского округа
от 24.08.2020 г. N 2083

"Приложение 9
к Административному регламенту
от 07.04.2017 N 1676

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на установку информационных щитов, указателей в границах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области

                                    Кому: _______________________________

                                    От кого _____________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Полное наименование юридического лица,

                                      ОГРН, ИНН /ФИО физического лица,

                                              паспортные данные

                                    Адрес  места  нахождения  и  почтовый

                                    адрес, индекс _______________________

                                    _____________________________________

                                    8 (_____________________)

                                             Телефон

                                    8 (_____________________)

                                           Моб. Телефон

                                    Электронная почта ___________________

                             Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования  и  условия,  на установку информационных щитов, указателей на

автомобильной дороге ____________________________________________________

Месторасположение   объекта,  с  указанием  района  Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

________________________________________________________________________.

Информация о параметрах световых и осветительных устройств щита _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю  соответствие  конструкций  информационного

щита,  указателя,  а  также  несущих  конструкций  его крепления, включая

фундамент,  действующим  стандартам,  нормам  и  правилам,  достоверность

документов и сведений, содержащихся в Заявлении.

/_________________________/________________/_____________________________

        Должность              Подпись               Фамилия И.О.

М.П.                                        _____________________________

                                                        Дата".