Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 января 2021 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 20 января 2021 г. N 179-нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2021 г.

В уполномоченный орган
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
тел. _________________________________
адрес электронной почты:
____________________________________

Заявление ¹
(форма заявления является примерной)

Прошу признать:

садовый дом, расположенный по адресу: по адресу:

_____________________________________________________________жилым домом;

жилой дом, расположенный по адресу: ________________________________ садовым домом

в соответствии с Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 года N 47.

Оцениваемое (жилой дом, садовый дом) находится у меня в пользовании (собственности) на основании: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

Место получения результата предоставления муниципальной услуги либо отказа в её предоставлении (нужное подчеркнуть):

лично в многофункциональном центре;

лично в органе, предоставляющем муниципальную услугу;

посредством почтовой связи на адрес ________________________________________

__________________________________________________________________________;

на адрес электронной почты, посредством федеральной государственной информационной системы

К заявлению прилагаются:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись заявителя:

_____________________________________ "___" _____________ 20__ года

              (Ф.И.О.) (подпись)

Заявление принято _______________________________ время (часы, минуты)

Подпись должностного лица _____________________(расшифровка подписи)

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.

¹ Юридические лица оформляют заявления на официальном бланке.