Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Форма письменного запроса о предоставлении муниципальной услуги

Директору ________________________
(департамента образования,
образовательной организации)
__________________________________
(Ф.И.О. Заявителя полностью)
проживающего по адресу: ___________
(адрес места жительства
указывается полностью)
__________________________________
__________________________________
(контактный телефон, факс, e-mail, сайт)

Заявление

Прошу предоставить мне информацию о результатах сданных экзаменов, тестирования иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательную организацию (подчеркнуть нужное)

____________________________________________________"__" "__" класса.

                                    (Ф.И.О. учащегося)

О принятом решении прошу проинформировать меня_______________________

____________________________________________________________________ __

                              (способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____"____________20__года

_______________________________________________

(подпись заявителя)        (расшифровка подписи)