Приложение N 2. Заявление физического лица на предоставление гранта

Приложение N 2
к Положению
о конкурсе "Предоставление
грантовой поддержки субъектам
малого предпринимательства
и гражданам для организации
собственного дела на территории
Горьковского муниципального
района Омской области"

                                                    В конкурсную комиссию

                                Заявление

                физического лица на предоставление гранта

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации
3.	Фактическое место жительства
4.	Название проекта
5.	Планируемый вид деятельности, относящийся к реализации представляемого на конкурс проекта
6.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
7.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу    предоставить    грант   и  подтверждаю  достоверность  всей

информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет  за собой отказ в предоставлении гранта на любом этапе

конкурса или на стадии реализации проекта.

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                              (подпись)                (Ф.И.О.)

                                             м.п.