Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к регламенту

"___" __________________ 20__ г. N___

Начальнику отдела по делам культуры, молодежи и спорта Администрации Комсомольского муниципального района О.П. Батраковой ___________________________________ 155150, Ивановская область, г. Комсомольск, ул. 50 лет ВЛКСМ, д. 2

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

факс

Сайт/ Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта местного (муниципального) значения, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения пра