Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 27.08.2020 N 1402

Форма 1

Заместителю Главы Администрации ЗАТО Северск

по социальной политике

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

________________________________________________,

проживающего по адресу __________________________

________________________________________________,

тел. (раб., дом., сот.) _________________________

Заявление

Прошу оказать помощь в ремонте и (или) переустройстве жилого помещения в виде (подчеркнуть необходимую форму социальной помощи):

1) компенсации расходов, произведенных при ремонте и (или) переустройстве жилого помещения;

2) авансирования предстоящих расходов на ремонт и (или) переустройство жилого помещения <*>.

--------------------------------

<*> С заключением социального договора о взаимных обязательствах.

"__" __________ 20__ г.	_____________	__________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) зарегистрированный(ая) по адресу: индекс ______, г., пос. (дер.) _________, ул. (пер.) ____________________________________________, д. ____, кв. ____, паспорт серия ____ N ______, выдан ________________________________________ _________________________, дата выдачи паспорта __________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе с целью получения помощи в ремонте и (или) переустройстве жилого помещения даю согласие Администрации ЗАТО Северск, зарегистрированной по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 51, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, в том числе:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, гражданство;

2) адрес регистрации и фактического проживания;

3) паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи);

4) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

5) контактный телефон;

6) номер текущего счета в банковской (кредитной) организации, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию ЗАТО Северск.

Согласен(а) на предоставление моих персональных данных и направление запросов в порядке, установленном действующим законодательством:

в Единую государственную информационную систему социального обеспечения для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, а также для запросов о предоставлении информации, содержащейся в информационной системе, в порядке, установленном действующим законодательством;

в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для предоставления сведений о выплатах и пособиях, предоставляемых за счет средств областного бюджета;

в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" для получения сведений о начислениях и задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг и регистрации по месту жительства;

в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" для перечисления денежных средств в банковскую (кредитную) организацию;

в банковскую (кредитную) организацию для перечисления денежных средств на счет.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К настоящему заявлению приложены документы и копии документов на ___ л.

"__" __________ 20__ г.	_____________	__________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)