Приложение N 4. Отчет о предоставлении значений показателей результативности предоставления Субсидии по состоянию

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидий
на иные цели из муниципального бюджета
бюджетным и автономным учреждениям
МО "Славский городской округ",
утвержденное постановлением администрации
МО "Славский городской округ"
N 1866 от 24.08.2020 г.

Приложение N 4
к Соглашению
от ____________ N ______

Отчет
о предоставлении значений показателей результативности предоставления Субсидии по состоянию на _________________ 20___ года

Наименование Учреждения_________________________________

Периодичность ___________________

N п/п	Наименование предприятия	Плановое значение показателя	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения	Причины отклонения
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого

Руководитель Учреждения
(уполномоченное лицо учреждения)		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Исполнитель
		(должность)		(ФИО)		(телефон)

"___ " ____________ 20 __ г.