Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по культуре
Томской области
от 24.08.2020 N 020/01-09

В Департамент по культуре
Томской области

от ____________________________

_______________________________

_______________________________

Форма

Заявление
о проставлении апостиля на архивных справках, архивных выписках и архивных копиях, подлежащих вывозу за пределы территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)/наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес для направления ответа: индекс, область, район, село (город), улица, номер дома, номер квартиры/офиса)

Контактный телефон: ___________________________________________________

Прошу оказать государственную услугу по проставлению апостиля на архивной справке, архивной выписке или архивной копии (нужное подчеркнуть), подлежащей предъявлению: __________________________________

(страна предъявления документов)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

_________	______________________________________________
(подпись)	(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя - физического лица или представителя юридического лица)

__ __________ 20__ г.