Приложение N 1. Примерная форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или
земельных участков на кадастровом
плане территории"

Примерная форма
заявления об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

                             В администрацию Усть-Абаканского района

Заявление

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ______________________ Отчество (при наличии)___________________

Место жительства ___________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: N______ серия _________

выдан ______________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

<*> ИНН ________________________<*> СНИЛС __________________________

Наименование: ______________________________________________________

                            (для юридического лица)

Местонахождение: ___________________________________________________

ИНН: ____________________________ ОГРН: ____________________________

Номера контактных телефонов: _______________________________________

Электронный адрес: _________________________________________________

<*> Данные  представителя  (заполняется в случае, если с заявлением

обращается представитель)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: N_______ серия ________

выдан ______________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________________________________________

выданной (удостоверенной)___________________________________________

зарегистрированной__________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных

участков на кадастровом  плане территории, в соответствии с которой

из земельного участка, расположенного по адресу: Республика Хакасия,

Усть-Абаканский район_______________________________________________

___________________________________________________________________,

(указать адрес земельного участка или иное описание местоположения

     земельного участка, из которого при разделе образуются

                      земельные участки)

с кадастровым номером______________________________________________,

         (указать кадастровый номер земельного участка, из которого

                   при разделе образуются земельные участки)

подлежат  образованию земельный (-е) участок (-ки), площадью (-ями):

___________________________________________________________________,

     (указать площадь (-и) образуемого (-ых) земельного (-ых)

                             участка (-ов)

для использования _________________________________________________.

                   (указать цель использования образуемого (-ых)

                          земельного (-ых) участка (-ов)

Земельный участок образуется для последующего предоставления:_______

___________________________________________________________________.

   (указать способ предоставления земельного участка: без торгов

                           или на аукционе)

На  земельном  участке  располагаются  следующие здания, сооружения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   (указать адреса и кадастровые номера объектов недвижимости)

В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"  подтверждаю  свое

согласие  на  обработку  моих  персональных данных, необходимых для

предоставления  муниципальной  услуги,  при  условии, что обработка

персональных данных  осуществляется  строго лицами, уполномоченными

на  осуществление  работы   с   персональными  данными,  обязанными

сохранять  служебную  информацию,  ставшую  им  известной в связи с

исполнением должностных обязанностей.

Специалисты, получающие для работы конфиденциальный документ, несут

ответственность  за  сохранность   носителя   и  конфиденциальность

информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Согласие   на   обработку   персональных  данных  выдано  на  срок,

необходимый  для  достижения  цели обработки персональных данных, и

может   быть   отозвано   на   основании   заявления   в   случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________.

Документы, представленные  на  рассмотрение и сведения, указанные в

заявке, достоверны.

Результат  предоставления  муниципальной  услуги может быть получен

мной  в  виде  бумажного  документа   при  непосредственном  личном

обращении / направлен посредством почтового отправления в мой адрес

(ненужное зачеркнуть).

Заявитель _________________________________________________ ________

       (ФИО заявителя / представителя заявителя полностью) (подпись)

Дата ____ ________________20 _____.

Заявление принято и подписано в моем присутствии:

______________________________ _________ ФИО (специалиста) (подпись)

<*> Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.