Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 28 декабря 2010 г. N 573 "О порядке обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами по бесплатным и льготным рецептам за счет средств краевого бюджета"
- Приложение 12. Ходатайство о дополнительном выделении медикаментов для обеспечения амбулаторных больных по бесплатным рецептам за счет средств краевого бюджета
Приложение 12. Ходатайство о дополнительном выделении медикаментов для обеспечения амбулаторных больных по бесплатным рецептам за счет средств краевого бюджета
Приложение 12
к приказу Главного управления
от 28 декабря 2010 г. N 573
Начальнику Главного управления
Алтайского края по здравоохранению и
фармацевтической деятельности
В.В. Яковлеву
от ________________________
(ФИО руководителя,
________________________
наименование ЛПУ /
________________________
аптечного предпр-я)
Ходатайство
о дополнительном выделении медикаментов для обеспечения амбулаторных больных по бесплатным рецептам за счет средств краевого бюджета
|
Ф.И.О. больного |
Наименование ЛС |
Лек. форма |
Дозировка |
Потребность (к-во упаковок) |
Причина отсутствия в основной заявке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гл. врач ЛПУ __________________________
М.П.
Директор аптеки _______________________