Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячных
выплат семьям, имеющим детей"

                  В ОСЗН Управы муниципального района "Барятинский район"

       Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

_____________________________________________________тел.________________

паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работ., неработ., учащ., и пр.)

     Для назначения ежемесячного пособия на ребенка   сообщаю  сведения о

доходах всех членов моей семьи за период с __________________ по ________

__________:

Вид дохода	Одного родителя	Другого родителя	детей
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Возмещение вреда здоровью, суммы питания и др. выпл. и пособия
Стипендия
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Алименты получаемые на несовершеннолетних детей
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

     Прошу исключить из общей   суммы дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме __________________ руб., удерживаемые в пользу _________

_________________________

     Мне известно о  необходимости  ежегодного  предоставления  справок о

доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячного пособия

на ребенка.

     С порядком назначения и выплаты ежемесячного  пособия  на   ребенка,

порядком учета и начисления величины среднедушевого дохода, дающего право

на получение ежемесячного пособия на ребенка, ознакомлен (а).

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях  дохода,

влияющих на право получения пособия, обязуюсь сообщить не позднее, чем  в

3-х месячный срок.

Обязуюсь  извещать  уполномоченный орган, назначающий   и   выплачивающий

пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера  пособия

или прекращение его   выплаты   (установление   отцовства,   установление

инвалидности, призыв отца ребенка на военную  службу,   нахождение   отца

ребенка в розыске, изменение состава семьи, нахождение ребенка на  полном

государственном   обеспечении, лишение   родительских   прав,   выезд  на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации), не  позднее

чем в месячный срок с момента наступления указанных обстоятельств.

     Прошу перечислить причитающееся мне пособие на ребенка (детей) через

_________________________________________________________________________

                    (направление выплаты)

     В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия  на

ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно   выплаченные

мне средства.

     _____________________ ____________________________

           (дата)             (подпись заявителя)

     Расписку-уведомление о приеме (регистрации) заявления получил ______

________________

     Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений

о назначении пособий за N________________от ______________года __________

_________________________________________________________________________

            (подпись специалиста принявшего заявление)