Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана земельного
участка в виде отдельного документа"

                                          В Администрацию (исполнительно-

                                   распорядительный орган) муниципального

                            района "Дзержинский район" Калужской области,

                            зав. отделом архитектуры и градостроительства

                            (наименование органа местного самоуправления)

                     от ________________________________________________,

                             (наименование или Ф.И.О., паспортные данные)

                      __________________________________________________,

                      __________________________________________________,

                   адрес по прописке: __________________________________,

                      __________________________________________________,

                   телефон: __________________________, факс: __________,

                    адрес эл. почты: ____________________________________

                                Заявление

             о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного участка:

кадастровый номер ____________________________, площадь _________ кв. м.,

предоставленного для ___________________________________________________,

                           (вид разрешенного использования)

находящегося по адресу: ________________________________________________,

Для строительства:

_________________________________________________________________________

    (назначение и технико-экономические параметры объекта капитального

                            строительства)

_________________________________________________________________________

"___"_____________ ______ г.

Заявитель:

___________________/                               _____________________/

    (подпись)                                             (Ф.И.О.)

                                  М.П.

При этом прилагаю копии следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________