Приложение N 6. Заявление о приеме в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления в
Чувашской Республике муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в
образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

Заявление
о приеме в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

                                  Заведующему __________________________

                                             (наименование организации)

                                  ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

                                  заведующего)

                                  Фамилия ______________________________

                                  Имя __________________________________

                                  Отчество _____________________________

                                     (родителя (законного представителя))

                                  Проживающего по адресу: ______________

                                  Контактный телефон ___________________

                                  e-mail _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ______________________________

Направленность группы ___________________________________________________

Режим пребывания ребенка ________________________________________________

Язык обучения ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество:

матери __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

отца ____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

_________________________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Специальные меры поддержки (при необходимости) __________________________

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, размещенными на сайте образовательной организации, ознакомлен(а):

___________________________________ _____________________________________

             Подпись                         (расшифровка подписи)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации:

        _______________________________

               Подпись              (расшифровка подписи)

Дата "______" __________ 20_____ г. Подпись _______________________________

Данная форма заявления заполняется в том случае, если образовательная организация в адрес Заявителя направила уведомление о возможности зачисления ребенка в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования.