Приложение 1. Заявление на предоставление государственной поддержки сельскохозяйственного товаропроизводителя

Приложение 1

к Приказу Главного управления

сельского хозяйства

Алтайского края

Заполняется:

организацией - получателем субсидий

Представляется:

в Главное управление сельского хозяйства

Алтайского края (по получателям субсидий)

в 2 экземплярах

Заявление
на предоставление государственной поддержки
Сельскохозяйственного товаропроизводителя

1.	Наименование субсидии
2.	Наименование организации
3.	Юридический/почтовый адрес
4.	Численность работающих, чел.
5.	Среднемесячная заработная плата нарастающим итогом на последнюю отчетную дату, рублей
6.	Наличие неурегулированной просроченной задолженности в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, тыс. рублей
7.	Выручка от реализации продукции, работ и услуг за 200__ г., тыс. рублей, в том числе от реализации сельскохозяйственной продукции, тыс. рублей
8.	Дата, N соглашения с Главным управлением сельского хозяйства Алтайского края
9.	Координатор, телефон: рабочий, сотовый
Заявитель подтверждает: информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является достоверной; заявитель не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом в правовом отношении действующим законодательством; возврат бюджетных средств в течение 30 дней в краевой бюджет с момента и в случае выявления необоснованности их предоставления; заявитель не возражает против доступа к информации всех лиц (в том числе Управления ФНС России по Алтайскому краю), участвующих в ее экспертизе и оценке документов. Банковские реквизиты прилагаются.

Руководитель                                     _________________________ Ф.И.О.

 (подпись)

Главный бухгалтер                                _________________________ Ф.И.О.

 (подпись)

Дата представления заявления "____" _____________ 200 г. <*>

Ф.И.О., подпись ответственного специалиста ГУСХ ___________________________

<*> датой подачи заявления считается дата предоставления полного пакета

документов.

Перечень банковских реквизитов получателя субсидий
__________________________________________________ района
(полное наименование получателя субсидий) <*>

ИНН получателя субсидий

КПП получателя субсидий

Номер расчетного счета получателя субсидий

БИК получателя субсидий

Наименование банка

Номер корсчета получателя субсидий

В случае открытия счета в ОФК указать код дохода

<*> Наименование получателя субсидий на печати должно соответствовать

регистрации получателя в банке.

Руководитель организации - получателя субсидий (подпись)

Главный бухгалтер (подпись)                                  М.П.