Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на право пользования участком недр местного значения

Приложение 2
к Порядку оформления,
переоформления, государственной
регистрации и выдачи лицензий на право
пользования участками недр
местного значения

                              Заявление

           о переоформлении лицензии на право пользования

                     участком недр местного значения

     1. Заявитель _______________________________________________________

     (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

     2.  Сведения  государственной  регистрации  юридического   лица (или

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

                                          (ИНН, ОГРН или ОГРНИП)

     ____________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     телефон   ___________________    факс       _________________ e-mail

     4.   Руководитель   (Ф. И. О. полностью),  должность    или Ф. И. О.

индивидуального предпринимателя (полностью) _____________________________

     5. Место расположения участка недр  местного  значения  и   цели его

использования ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Основание  переоформления   лицензии   _________________________

                                                   (серия, номер и вид)

(согласно статье 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1

"О недрах") _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Согласие заявителя принять в полном  объеме  на  себя  выполнение

условий пользования недрами, предусмотренных лицензией __________________

              (серия, номер и вид переоформляемой лицензии)

     ____________________________________________________________________

   К заявлению прилагается опись представленных  документов  (сведений)*.

     * Опись оформляется в двух экземплярах, подписывается  руководителем

(представителем)  заявителя   или   индивидуальным     предпринимателем с

указанием количества листов по каждому документу. Один экземпляр описи  с

отметкой о дате приема документов и подписью принявшего лица возвращается

заявителю.

     Дата                        Подпись ________________________________

     М.П. (при наличии)