Приложение 3. Заявление о внесении изменений в лицензию на право пользования участком недр местного значения

Приложение 3
к Порядку оформления,
переоформления, государственной регистрации
и выдачи лицензий на право
пользования участками недр
местного значения

                               Заявление

                   о внесении изменений в лицензию

          на право пользования участком недр местного значения

     1. Заявитель

     ____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

     2.  Сведения  государственной  регистрации  юридического   лица (или

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

                                          (ИНН, ОГРН или ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     3. Почтовый адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     телефон ________________ факс _______________ e-mail _______________

     4.   Руководитель   (Ф. И. О. полностью),    должность  или Ф. И. О.

индивидуального предпринимателя (полностью) _____________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Место  расположения  участка  недр  и  цели  его   использования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Перечень изменений, вносимых в лицензию _________________________

                                                  (серия, номер и вид)

_________________________________________________________________________

    К заявлению прилагается опись представленных документов (сведений) *.

     * Опись оформляется в двух экземплярах, подписывается  руководителем

(представителем)  заявителя   или   индивидуальным     предпринимателем с

указанием количества листов по каждому документу. Один экземпляр описи  с

отметкой о дате приема документов и подписью принявшего лица возвращается

заявителю.

     Дата                               Подпись _________________________

     М. П. (при наличии)