Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 2
к Положению о признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции, садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом

                                   АКТ

              обследования помещения (многоквартирного дома)

 N ________________                            __________________________

                                                           (дата)

 ________________________________________________________________________

     (месторасположение помещения (многоквартирного дома) в том числе

     наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

 Межведомственная комиссия, назначенная

 ________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

 в составе председателя _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и членов комиссии ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 при участии приглашенных экспертов _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 произвела обследование помещения по заявлению __________________________

 ________________________________________________________________________

       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

 и составила настоящий акт обследования помещения _______________________

 ________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

 Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем  здания,

 оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям   с   указанием

 фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля  и  других

 видов контроля и исследований __________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

 Рекомендации межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

 необходимо принять для обеспечения безопасности или создания  нормальных

 условий для постоянного проживания _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заключение  межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования

 помещения ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Приложение к акту:

 а) результаты инструментального контроля;

 б) результаты лабораторных испытаний;

 в) результаты исследований;

 г) заключения экспертов специализированных организаций;

 д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

 Председатель межведомственной комиссии

 _________________________   ____________________________________________

           (подпись)                          (Ф.И.О.)

 Члены межведомственной комиссии

 _________________________   ____________________________________________

           (подпись)                          (Ф.И.О.)

 _________________________   ____________________________________________

           (подпись)                          (Ф.И.О.)