Приложение

Приложение
к приказу Минтруда РС (Я)
от 14 августа 2020 г. N 60-Н

Руководителю Управления социальной защиты

населения и труда при МТ и СР РС (Я)

__________________ улусе (районе), городе

от ______________________________________

(ФИО полностью)

_________________________________________

(категория льготника)

Прописан по адресу ______________________

_________________________________________

_________________________________________

Адрес фактического проживания ___________

_________________________________________

N телефона ______________________________

ИНН _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг:

1) назначить ежемесячную денежную компенсацию;

2) произвести перерасчет ежемесячной денежной компенсации.

(Нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия, N документа	Кем и когда выдан	Регистрация в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Члены семьи, зарегистрированные по месту жительства либо пребывания совместно с заявителем:

N	ФИО	Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, N документа	Кем и когда выдан	Регистрация в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Выплату прошу производить:

1. По месту фактического проживания через ФГУП "Почта России", адрес проживания: _____________________________________

2. Перечислением на лицевой счет N ____________________

Реквизиты банка ______________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Обязуюсь безотлагательно известить Управление социальной защиты населения и труда при МТ и СР РС (Я) _____________________ улуса (района), города о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение предоставления меры социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг и влекущих приостановление или прекращение ежемесячной денежной компенсации, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

"___" ____________ 20____ г.   _________________   ______________________

         дата                      подпись          расшифровка подписи

Даю согласие на удержание излишне выплаченных денежных средств или ошибочно перечисленных денежных средств в случае обнаружения факта мною недостоверных сведений или предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера, приостановлению или прекращению денежной выплаты.

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

___________________________________________________________

"___" ____________ 20____ г.   _________________   ______________________

         дата                      подпись          расшифровка подписи

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

___________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Срок обработки истекает при прекращении выплаты мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ____________ 20____ г.   _________________   ______________________

         дата                      подпись          расшифровка подписи

Расписка-уведомление

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста