Приложение 1. Ходатайство о переводе земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения в другую категорию

Приложение 1
к административному регламенту
"Перевод земельных участков
из земель сельскохозяйственного
назначения в другую категорию"

                                             Начальнику управления

                                             имущественных отношений

                                             Брянской области

                                             ____________________________

Ходатайство
о переводе земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения в другую категорию

     От _________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

      форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц -

       фамилия, имя, отчество, паспортные данные; для индивидуальных

        предпринимателей - фамилия, имя, отчество, сведения о

                       государственной регистрации)

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ (далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей): ____________________________________________________

            (местонахождение юридического лица; место регистрации

               физического лица, индивидуального предпринимателя)

Телефон (факс) заявителя(ей): ___________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 2004 года

N 172-ФЗ "О переводе земель или земельных участков из одной категории

в другую" прошу перевести земельный участок, находящийся по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (город, поселок, село, улица и другие адресные ориентиры)

площадью __________________________ кв. м,

с кадастровым номером __________________________________________________,

находящийся на праве ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

на основании ____________________________________________________________

                      (реквизиты правоустанавливающего документа)

из земель сельскохозяйственного назначения, предназначенного для ________

________________________________________________________________________,

                        (разрешенное использование)

в земли _________________________________________________________________

             (категория, в которую переводится земельный участок)

в связи с ______________________________________________________________.

                            (обоснование перевода)

______________________________               ____________________________

     (Ф.И.О. гражданина или                           (подпись)

должностного  лица организации)

                                             М.П. (для юридического лица)

     Я _________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе выражаю Управлению

имущественных отношений Брянской области согласие на обработку своих

персональных данных (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств с персональными данными, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении.

Согласие вступает в силу со дня подписания.

     Заявитель:

__________________     ___________________     __________________________

      (дата)                 (подпись)               (Ф.И.О. заявителя)