Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Форма письменного запроса о предоставлении муниципальной услуги

Директору ________________________

(департамента образования, образовательной организации)

____________________________________

(Ф.И.О. Заявителя полностью)

проживающего по адресу: ______________

(адрес места жительства указывается полностью)

_____________________________________

_____________________________________

(контактный телефон, факс, e-mail, сайт)

Заявление

Прошу предоставить мне информацию из федеральной базы данных о результатах единого государственного экзамена по общеобразовательным предметам (перечислить)

_________________________________________________________________,

            сданных мною/ моим ребёнком (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. и паспортные данные ребёнка)

__________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня

__________________________________________________________________

                                           (способ информирования)

О возможном отказе, в предоставлении информации из федеральной базы данных о результатах ЕГЭ, предупреждён

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____"____________20__года

____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)