Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Форма письменного запроса
о предоставлении муниципальной услуги

Директору ____________________________
(департамента образования,
образовательной организации)
_____________________________________
(Ф.И.О. Заявителя полностью)
проживающего по адресу: ______________
(адрес места жительства
указывается полностью)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон, факс, e-mail, сайт)

Заявление

Прошу предоставить мне информацию о порядке проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные и дополнительные общеобразовательные (за исключением дошкольных) и профессиональные образовательные программы во вверенном Вам учреждении, учащегося:

___________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. учащегося, возраст, класс)

О принятом решении прошу проинформировать меня

___________________________________________________________________

                                   (способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"____"____________20__года

___________________ (подпись заявителя)

_______________________ (расшифровка подписи)