Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
администрации
Костромской области
от "31" августа 2020 г. N 388-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов,

    связанных с предоставлением проезда по именным льготным проездным

        абонементам и месячным льготным именным проездным билетам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов,  связанных  с предоставлением

проезда  по  именным  льготным  проездным абонементам и месячным льготным

именным  проездным  билетам,  в  соответствии  с  порядком предоставления

субсидий    из  областного  бюджета  юридическим  лицам  (за  исключением

государственных    и    муниципальных    учреждений)    и  индивидуальным

предпринимателям,    осуществляющим  регулярные  перевозки  автомобильным

транспортом  общего  пользования  (кроме  такси)  в пригородном сообщении

отдельных    категорий   граждан,  постоянно  проживающих  на  территории

Костромской  области, оказание мер социальной поддержки которым относится

к  ведению  Российской  Федерации  и  Костромской  области, на возмещение

недополученных  доходов,  связанных  с предоставлением проезда по именным

льготным  проездным  абонементам  и  месячным  льготным именным проездным

билетам,  утвержденным  постановлением  администрации Костромской области

от  17 декабря  2014 года N 519-а "О льготном проезде отдельных категорий

граждан  на  автомобильном  транспорте  общего  пользования (кроме такси)

пригородного    сообщения    и    предоставлении  субсидий  перевозчикам,

осуществляющим    регулярные    перевозки   отдельных  категорий  граждан

автомобильным  транспортом  общего пользования (кроме такси) пригородного

сообщения"  (далее - Порядок), за период с "____" _________ 20___ года по

"____" __________ 20___ года

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

Тел./факс:_______________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Свидетельство ОГРН:______________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.:_______________________ в _________________________________________

                                         (наименование банка)

К/сч.:_________________ БИК _____________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.  Согласен(-на) на осуществление действий департаментом транспорта

и  дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

"_____" ______________________ 20___года

Руководитель ___________ (_____________________________________)

              (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________ (________________________________)

                    (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)