Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Костромской области
от "31" августа 2020 г. N 388-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении субсидий на возмещение

         недополученных доходов в связи с предоставлением льгот

           по проезду гражданам, больным хронической почечной

         недостаточностью терминальной стадии, на автомобильном

               транспорте общего пользования (кроме такси)

               межмуниципального и пригородного сообщения

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов   в   связи  с предоставлением

льгот    по    проезду    гражданам,    больным    хронической   почечной

недостаточностью  терминальной стадии, на автомобильном транспорте общего

пользования  (кроме  такси)  межмуниципального и пригородного сообщения в

соответствии  с  порядком  предоставления  гражданам, больным хронической

почечной  недостаточностью  терминальной стадии, постоянно проживающим на

территории  Костромской  области,  компенсации  части  расходов на оплату

автомобильного  топлива  при  проезде на автомобильном транспорте личного

пользования    к   месту  лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в

медицинских    организациях,   расположенных  на  территории  Костромской

области    вне  населенного  пункта  проживания  гражданина,  и  обратно,

утвержденным    постановлением    администрации  Костромской  области  от

10 сентября  2015 года  N 312-а  "О  проезде граждан, больных хронической

почечной  недостаточностью  терминальной стадии, постоянно проживающих на

территории  Костромской  области,  к  месту  лечения (получения процедуры

гемодиализа)  в  медицинских  организациях,  расположенных  на территории

Костромской  области,  и  обратно"  (далее  - Порядок), за период с "___"

_________________ 20__ года по "___" __________________ 20__ года.

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

Тел./факс:_______________________________________________________________

ИНН:_______________________ КПП: ________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Лист записи либо свидетельство ОГРН (при наличии):_______________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: _________________ в ______________________________________________

                                         (наименование банка)

К/сч.: ___________________ БИК __________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.  Согласен(-на) на осуществление действий департаментом транспорта

и  дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

"_____" ______________________ 20___года

Руководитель ___________ (_____________________________________)

              (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________ (________________________________)

                    (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)