Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "31" августа 2020 г. N 388-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов

   в связи с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки

   обучающимся общеобразовательных организаций, студентам, слушателям

   очной формы обучения профессиональных образовательных организаций

       и образовательных организаций высшего образования в виде

    50-процентной скидки от действующего тарифа при оплате проезда

         на железнодорожном транспорте общего пользования

       в пригородном сообщении на территории Костромской области

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов   в   связи  с предоставлением

дополнительной  меры социальной поддержки обучающимся общеобразовательных

организаций,  студентам, слушателям очной формы обучения профессиональных

образовательных    организаций   и  образовательных  организаций  высшего

образования  в  виде  50-процентной  скидки  от  действующего  тарифа при

оплате   проезда  на  железнодорожном  транспорте  общего  пользования  в

пригородном  сообщении на территории Костромской области в соответствии с

порядком  предоставления субсидий из областного бюджета юридическим лицам

(за    исключением    государственных    (муниципальных)   учреждений)  и

индивидуальным  предпринимателям  на  возмещение недополученных доходов в

связи    с   предоставлением  дополнительной  меры  социальной  поддержки

обучающимся  общеобразовательных организаций, студентам, слушателям очной

формы    обучения    профессиональных    образовательных   организаций  и

образовательных  организаций  высшего  образования  в  виде 50-процентной

скидки  от  действующего  тарифа  при  оплате  проезда на железнодорожном

транспорте  общего  пользования  в  пригородном  сообщении  на территории

Костромской    области,    утвержденным    постановлением   администрации

Костромской  области  от  25 декабря  2017 года N 503-а "О предоставлении

дополнительной  меры социальной поддержки обучающимся общеобразовательных

организаций,  студентам, слушателям очной формы обучения профессиональных

образовательных    организаций   и  образовательных  организаций  высшего

образования  в  виде  50-процентной  скидки  от  действующего  тарифа при

оплате   проезда  на  железнодорожном  транспорте  общего  пользования  в

пригородном  сообщении на территории Костромской области и предоставлении

субсидий    юридическим    лицам    (за    исключением    государственных

(муниципальных)  учреждений)  и индивидуальным предпринимателям" (далее -

Порядок), за период с "___" ____________ 20__ года по "___" _____________

20__ года

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ____________________ КПП: __________________________________________

ОГРН: _____________________ Свидетельство ОГРН: _________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: _______________ в ________________________________________________

                                        (наименование банка)

К/сч.: _____________________ БИК ________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.  Согласен(-на) на осуществление действий департаментом транспорта

и  дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

Опись документов, предусмотренных пунктом 7 Порядка, прилагается.

"_____" ______________________ 20___года

Руководитель ___________ (_____________________________________)

              (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________ (________________________________)

                    (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)