Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Костромской области
от "31" августа 2020 г. N 388-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

 доходов в связи с предоставлением льгот по проезду отдельным категориям

 граждан, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению

    Российской Федерации и Костромской области, и граждан, достигших

    возраста, дающего право на получение страховой пенсии по старости

      в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

         N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", оказание мер социальной

      поддержки которым не относится к ведению Российской Федерации

     и Костромской области, на пассажирском водном транспорте общего

  пользования в пригородном сообщении на территории Костромской области

  по льготным именным проездным билетам в период с 1 мая по 30 сентября

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

     (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов   в   связи  с предоставлением

льгот  по  проезду  отдельным категориям граждан, оказание мер социальной

поддержки  которым относится к ведению Российской Федерации и Костромской

области,  и  граждан,  достигших  возраста,  дающего  право  на получение

страховой  пенсии  по  старости  в  соответствии с Федеральным законом от

28 декабря   2013 года  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",  оказание  мер

социальной  поддержки которым не относится к ведению Российской Федерации

и    Костромской   области,  на  пассажирском  водном  транспорте  общего

пользования  в пригородном сообщении на территории Костромской области по

льготным  именным  проездным  билетам  в  период с 1 мая по 30 сентября в

соответствии  с  порядком  предоставления  субсидий из областного бюджета

юридическим    лицам  (за  исключением  государственных  и  муниципальных

учреждений)    и    индивидуальным    предпринимателям    на   возмещение

недополученных  доходов  в  связи  с  предоставлением  льгот  по  проезду

отдельным  категориям  граждан, оказание мер социальной поддержки которым

относится  к  ведению  Российской  Федерации  и  Костромской  области,  и

граждан,  достигших возраста, дающего право на получение страховой пенсии

по  старости в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года

N 400-ФЗ   "О  страховых  пенсиях",  оказание  мер  социальной  поддержки

которым  не  относится  к  ведению  Российской  Федерации  и  Костромской

области,    на   пассажирском  водном  транспорте  общего  пользования  в

пригородном  сообщении  на  территории  Костромской  области  по льготным

именным  проездным  билетам в период с 1 мая по 30 сентября, утвержденным

постановлением  администрации  Костромской  области  от  8 мая  2015 года

N 166-а  "О  льготном проезде отдельных категорий граждан на пассажирском

водном   транспорте  пригородного  сообщения  и  предоставлении  субсидий

перевозчикам,    осуществляющим  перевозки  отдельных  категорий  граждан

пассажирским    водным   транспортом  пригородного  сообщения"  (далее  -

Порядок),  за  период  с  "___" __________ 20__ года по "___" ___________

20___ года

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ___________________ КПП: ___________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Лист записи либо свидетельство ОГРН (при наличии): ______________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: ___________________ в ____________________________________________

                                         (наименование банка)

К/сч.: ______________________________ БИК _______________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.  Согласен(-на) на осуществление действий департаментом транспорта

и  дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

"_____" ______________________ 20___года

Руководитель ___________ (_____________________________________)

              (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________ (________________________________)

                    (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)