Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению
администрации
Костромской области
от "31" августа 2020 г. N 388-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

    доходов, связанных с предоставлением проезда по льготным именным

                          проездным документам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на   возмещение   недополученных   доходов,  связанных  с предоставлением

проезда  по  льготным  именным  проездным  документам,  в  соответствии с

порядком  предоставления субсидий из областного бюджета юридическим лицам

(за    исключением    государственных    и  муниципальных  учреждений)  и

индивидуальным   предпринимателям,  осуществляющим  регулярные  перевозки

пассажирским  автомобильным  транспортом общего пользования (кроме такси)

в  пригородном  сообщении  в  период  с  1 мая  по  30 сентября  граждан,

достигших  возраста,  дающего  право  на  получение  страховой  пенсии по

старости  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О страховых пенсиях",

оказание   мер  социальной  поддержки  которым  не  относится  к  ведению

Российской  Федерации  и  Костромской  области,  постоянно проживающих на

территории  Костромской  области,  на  возмещение недополученных доходов,

связанных   с  предоставлением  проезда  по  льготным  именным  проездным

документам,    утвержденным    постановлением  администрации  Костромской

области  от 8 мая 2015 года N 164-а "О льготном проезде граждан, вышедших

на  пенсию  по  старости, на пассажирском автомобильном транспорте общего

пользования    (кроме  такси)  пригородного  сообщения  и  предоставлении

субсидий   перевозчикам,  осуществляющим  регулярные  перевозки  граждан,

вышедших    на  пенсию  по  старости,  автомобильным  транспортом  общего

пользования  (кроме  такси) пригородного сообщения" (далее - Порядок), за

период с "____" _________ 20___ года по "____" __________ 20___ года

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

Тел./факс:_______________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Свидетельство ОГРН:______________________________________________________

                             (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.:_______________________ в _________________________________________

                                          (наименование банка)

К/сч.:_________________БИК ______________________________________________

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации    в    документах  на  предоставление  субсидии  предупрежден

(-на)_____________ (подпись).

     3.  Согласен(-на) на осуществление действий департаментом транспорта

и  дорожного хозяйства Костромской области, связанных с обращением в иные

государственные  органы  о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся

у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления

субсидий, предусмотренных Порядком.

"_____" ______________________ 20___года

Руководитель ___________ (_____________________________________)

              (подпись)         (Фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________ (________________________________)

                    (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)