Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 10 июня 2020 г. N 219-П

"Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 7 апреля 2020 г. N 124-П

Форма

Реестр
доставки на дом лекарственных препаратов лицам с заболеванием новой коронавирусной инфекцией и с симптомами, не исключающими новую коронавирусную инфекцию

Наименование медицинской организации _____________________

Ф.И.О. пациента/год рождения ______________________________

_______________________________________________________

Адрес доставки _________________________________________

N п/п	МНН	Торговое наименование	Дозировка, форма выпуска	Количество выданных лекарственных препаратов пациенту

Подпись пациента с расшифровкой Ф.И.О.:

Ф.И.О. __________________________ подпись ________________

Лицо, ответственное за доставку препарата:

Ф.И.О. ____________________________ подпись ______________

Врач, назначивший лечение

Ф.И.О. ____________________________ подпись ______________

Дата выдачи _________________".