Приложение. Форма расчета и обоснования суммы субсидий частным медицинским организациям на осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

Приложение
к распоряжению
Министерства
здравоохранения
Омской области
от 27 августа 2020 г. N 402-р

                       Форма расчета и обоснования

            суммы субсидий частным медицинским организациям

            на осуществление выплат стимулирующего характера

            за особые условия труда и дополнительную нагрузку

          медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь

       гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция,

      и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией

    (далее соответственно - выплаты стимулирующего характера, работники)

                         РАСЧЕТ И ОБОСНОВАНИЕ

            суммы субсидий частным медицинским организациям

            на осуществление выплат стимулирующего характера

                         за _________________

                              (месяц, год)

            ________________________________________________

             (наименование частной медицинской организации)

N п/п	Наименование должности работника	Наименование структурного подразделения частной медицинской организации, в котором работник замещает должность, и которому осуществляется выплата стимулирующего характера	Дата начала оказания работником медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19 и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией	Реквизиты медицинской карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форму N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н)	Реквизиты медицинской карты стационарного больного (форма 003/у)	Объем занятой ставки (единиц)	Размер выплаты стимулирующего характера, установленный работнику в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 19 августа 2020 года N 329-п (рублей)	Месячный фонд выплат стимулирующего характера, включая выплаты по районному регулированию и начисления на оплату труда (рублей)
1	2	3	4	5		6	7	8
Итого:
Итого с начислениями на выплаты по оплате труда (%)