Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 22 ноября 2019 г. N 610

Чек-лист
пациента с острым инфарктом миокарда

Общие данные
Заказчик (наименование медицинской организации)
Дата и время подачи чек-листа
Ф.И.О., должность заполняющего чек-лист
Чек-лист в РСЦ
Ф.И.О. специалиста, принимающего чек-лист
Ф.И.О. пациента (полностью)
Возраст пациента
Дата и время госпитализации
ОИМ без подъема ST	да
	нет
ОИМ с подъемом ST	да
	нет
Дата и время начала болевого синдрома
Тромболитическая терапия выполнена	да
	дата/время
	эффективность ТЛТ	да
		нет
	нет
тропонин (указать значение)	результат	референтное значение
КФК-МВ (указать значения)
Гемодинамика стабильная	да
	нет
ИВЛ	да
	нет
болевой синдром сохраняется/рецидивирует	да
	нет
наличие кардиогенного шока	да
	нет
наличие желудочковой аритмии (частая экстрасистолия/ЖТ	да
	нет
Класс сердечной недостаточности	Killip I
	Killip II
	Killip III
	Killip IV
Балл по шкале GRACE при ОИМ без подъема ST
наличие сахарного диабета
СКФ
Креатинин (значение)
Фракция выброса (при наличии ЭХОКГ)
ЧКВ/КШ в анамнезе	да
	нет
Наличие тяжелой сопутствующей патологии (указать какой)
Наличие выраженной энцефалопатии/деменции/тяжелых когнитивных расстройств, препятствующих самостоятельному адекватному принятию решений	да
	нет
При наличии когнитивных нарушений или тяжелой сопутствующей патологии оценить соотношение "риск-польза" предполагаемого оперативного вмешательства (стентирование, АКШ)	больше риска
	больше польза
Особенности ЭКГ (описание, указать наличие или отсутствие зубца Q)
Комментарии/дополнительная информация направляющей организации
Заключение специалиста РСЦ:
перевод	дата/отделение
плановая госпитализация для КАГ в МОКБ	дата/отделение
продолжить терапию на месте
выполнить обследования (указать какие)
направить заявку на телемедицинскую консультацию