Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Принятие решения об отнесении земельных участков к землям определенной категории"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решений об отнесении
земельных участков к землям
определенной категории"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной
услуги "Принятие решения об отнесении
земельных участков к землям
определенной категории"

Начальнику департамента архитектуры
и градостроительства администрации
Города Томска
от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии),
ИНН (для ИП), ОГРН (для юридического
лица); полное наименование
организации - заявителя
почтовый (электронный) адрес для связи
_________________________________________
_________________________________________
контактный номер тел.(при наличии)
_________________________________________

Заявление

В связи с ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается обоснование отнесения земельного участка к определенной категории земель)

прошу принять решение об определении земельного участка

_____________________________________________________________________________

(кадастровый номер)

____________________________________________________________________________,

(адрес)

принадлежащего _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

(указываются сведения о правах на земельный участок)

к землям ____________________________________________________________________

(указывается категория земель)

__________________	___________________	________________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

Способ получения результата: лично/по почте (нужное подчеркнуть)

"__" ________ _____ г.	_________________________________________________
(дата)	(подпись заявителя)

Перечень прилагаемых документов (поставить отметку в соответствующих графах):

__ документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя)

__ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

__ согласие правообладателя земельного участка на отнесение земельного участка к категории земель

__ заключение государственной экологической экспертизы

__ выписка из Единого государственного реестра недвижимости на земельный участок, определение категории которого предполагается осуществить

__ выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для заявителей - индивидуальных предпринимателей)

__ выписка из единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц)

__ правоустанавливающие и правоудостоверяющие документы на земельный участок, определение категории которого предполагается осуществить