Приложение N 5. Акт обследования помещения

Приложение N 5

к Положению

о межведомственной комиссии

для оценки жилых помещений жилищного фонда

Кабардино-Балкарской Республики с целью

признания помещения жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживания

граждан и многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу или реконструкции

Акт
обследования помещения

N __________

___________ (дата)

___________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования

        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________

_____________________________________________________

    (кем назначена, наименование органа исполнительной власти КБР.

       дата, номер решения о созыве межведомственной комиссии)

в составе председателя

_____________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_____________________________________________________

и членов межведомственной комиссии

_____________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_____________________________________________________

             (Ф.И.О.. занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _____________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

_____________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

             наименование организации и занимаемая

                должность - для юридического лица)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения

_____________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                    год ввода в эксплуатацию)

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _____________________________________________

_____________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

_____________________________________________________

   (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                   фактические значения получены)

______________________________________________________

______________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследовании помещения _____________________________________

______________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________ ________________________

          (подпись)             (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________ ________________________

          (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________ ________________________

          (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________ ________________________

          (подпись)             (Ф.И.О.)

_________________ ________________________

          (подпись)             (Ф.И.О.)