Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

N запроса

_________________________________________________________________________

                   Орган, обрабатывающий запрос

                     на предоставление услуги

Данные заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя:

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя:

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать мою семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им) для предоставления ей (ему) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда муниципального района "Удорский".

Члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Место регистрации	Согласие на проверку заявленных сведений о доходах и имуществе
1
2
3
4
5
6

Доходы, получаемые мною (членами семьи) указаны в прилагаемых документах.

Обязуюсь информировать об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или о возникновении иных обстоятельств, при которых необходимость признания меня (моей семьи) малоимущим(ей) для предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в Республике Коми отпадает, не позднее 15 дней со дня их наступления.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость ежегодного предоставления сведений для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества.

Предупрежден(а) о том, что предоставление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущим(ей) для предоставления семье (мне) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории муниципального образования муниципального района "Удорский".

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною и членами моей семьи, и направлением для этого запросов в соответствующие инстанции.

Согласен на обработку своих персональных данных, подтверждаю также наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в запросе, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем запросе. Согласия оформлены в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Представлены следующие документы:

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица):

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица):

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица):

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО