Приложение N 1. Запрос о предоставлении информации о текущей успеваемости ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-289-14-Т

                                                                Директору

                               __________________________________________

                                       (наименование муниципальной

                                       образовательной организации

                                          города Ростова-на-Дону)

                               _______________________ (Ф.И.О. директора)

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                       зарегистрированного (ой) по адресу: ______________

                        почтовый индекс__________, город _______________,

                  ул. (пр-кт, пер.) __ ____, дом ____, корпус ___, кв.__,

                              контактный телефон _______________________,

                              адрес электронной почты (при наличии) _____

                              Наименование документа, удостоверяющего

                              личность заявителя: _______________________

                              серия ___________ N _______________________

                              кем выдан _________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                                 Запрос

     Я, ________________________________________________________________,

           Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

     прошу предоставить информацию о текущей успеваемости  моего  ребенка

(подопечного) ________________________________, ученика (цы) _____ класса

     Фамилия, имя, отчество (последнее -  при  наличии)   обучающегося за

период с __________ по _________.

     Предоставление    индивидуального    логина     и     пароля     для

автоматизированного доступа к системе  электронного  дневника  и  журнала

успеваемости (напротив необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/ - в случае ведения дневника и  журнала  успеваемости  в  электронном

виде  прошу  предоставить  мне  индивидуальные   логин   и     пароль для

автоматизированного доступа к системе  электронного  дневника  и  журнала

успеваемости;

/--\

\--/ - предоставление логина и пароля для автоматизированного  доступа  к

системе электронного дневника и журнала успеваемости не требуется.

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок "v"):

/--\

\--/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/--\

\--/ - в виде электронного  документа  посредством  Портала   госуслуг (в

случае подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Предоставление  информации  о   текущей   успеваемости     обучающихся в

муниципальной образовательной организации,  ведение  дневника  и  журнала

успеваемости".

     Документы прилагаются*

     ___________________ _____________________ "______" _________20__г.

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи) (дата подачи заявления)

  (представителя заявителя)

     Документы принял: ______________________ "____" ___________20____г.

                         (подпись, Ф.И.О.)    (дата приема документов)

    * При отправке по почте запрос и  пакет  документов   направляются в

адрес муниципальной образовательной  организации  города  Ростова-на-Дону

почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко