Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации части стоимости единого проездного билета

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление компенсации части стоимости

единого проездного билета пенсионерам города"

Заявление
о предоставлении компенсации части стоимости единого проездного билета

В Администрацию города Новоалтайска

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________ _____

_________________________________ _____

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона: ____________

Паспорт: ______________________________

_________________________________ _____

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: ________________________

(число, месяц, год)

Прошу предоставить компенсацию части стоимости ЕПБ в размере 200 рублей за __________ месяц.

Компенсацию прошу перечислить на лицевой счет

N ___________________________________________________________________________________

в отделение Сбербанка N ____________________________________________________________.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления и хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью оказания социальной помощи, в порядке, установленном нормами действующего законодательства согласен (на).

Срок, в течение которого действует согласие на обработку моих персональных данных - со дня подачи настоящего заявления до дня окончания оказания социальной помощи или отзыва согласия в письменной форме.

"___" ____________ 20__ года ________________________

(подпись заявителя)