Приложение N 1. Запрос о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией Порховского района, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах Порховского района, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1
к Административному регламенту

(Форма)

                                      Главе Порховского района

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       (с указанием должности заявителя -

                                             при подаче заявления от

                                                 юридического лица)

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                            личность физического лица)

                                      ___________________________________

                                       (полное наименование с указанием

                                         организационно-правовой формы

                                              юридического лица)

                                      ___________________________________

                                      (адрес места жительства/нахождения)

                                      телефон: _________________________,

                                      факс: ____________________________,

                                      e-mail: __________________________.

                                  Запрос

 о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,

 демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных

 судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной

     взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над

      территорией Порховского района, посадку (взлет) на площадки,

   расположенные в границах Порховского района, сведения о которых не

         опубликованы в документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией Порховского района для ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип:_____________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак:__________________

заводской номер (при наличии):___________________________________________

Срок использования воздушного пространства  над  территорией  Порховского

района:

начало: ________________________________________________________________,

окончание: _____________________________________________________________.

Место использования воздушного пространства  над территорией  Порховского

района:

_________________________________________________________________________

          (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время    использования    воздушного    пространства    над   территорией

муниципального района:

________________________________________________________________________.

                           (ночное/дневное)

     Прилагаю документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной

услуги: _________________________________________________________________

     В  целях  оказания  муниципальной услуги даю согласие на обработку и

проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу вручить лично в

форме  документа  на  бумажном  носителе/направить по электронной почте в

форме        электронного    документа/представить    с    использованием

государственной    информационной    системы  портала  государственных  и

муниципальных  услуг в форме электронного документа/уведомить по телефону

(нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме запроса и документов, необходимых для

получения  муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на

бумажном  носителе/направить  по  электронной  почте в форме электронного

документа, уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

вручить  лично  в  форме  документа  на  бумажном  носителе/направить  по

электронной  почте  в форме электронного документа, уведомить по телефону

(нужное подчеркнуть).

___________________ ______________ _________________________

(число, месяц, год)   (подпись)          (расшифровка)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата: