Приложение N 13 Заявление на перевыпуск удостоверения (ветерана Великой Отечественной войны; ветерана боевых действий; инвалида Отечественной войны; инвалида о праве на льготы; члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий; о праве на меры социальной поддержки бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны)

Приложение N 13
к Административному регламенту

Заявление на перевыпуск удостоверения
(ветерана Великой Отечественной войны; ветерана боевых действий; инвалида Отечественной войны; инвалида о праве на льготы; члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий; о праве на меры социальной поддержки бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны)

Заявитель: ______________________________________________________________

             (указать Ф.И.О. как в документе, удостоверяющем личность)

Паспортные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Номер Удостоверения:

_________________________________________________________________________

Прошу перевыпустить удостоверение в связи с ошибочной персонализацией при изготовлении.

Подписывая настоящее заявление:

- подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и осознаю, что в случае предоставления недостоверной информации самостоятельно и в полном объеме несу риск наступления любых негативных последствий предоставления такой информации;

- подтверждаю согласие на обработку персональных данных, указанных мной в данном заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с поручением обработки персональных данных третьим лицам (далее - Агент). Срок предоставления согласия 5 лет.

- соглашаюсь с тем, что сданное мной удостоверение возврату не подлежит.

Подпись заявителя ___________________           "___" ___________ 20__ г.

ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

В ходе  визуального  осмотра  Удостоверения  выявлено,  что  персональные

данные не соответствуют личности льготника.

Сотрудник: _________________ _________________  "___" ___________ 20__ г.

ЭКЗЕМПЛЯР ЗАЯВИТЕЛЯ (Обязательно для сохранения!)

Заявитель сдал Удостоверение

Номер: __________________________________________________________________

Заявление на перевыпуск удостоверения принял:

Сотрудник: _________________ _________________  "___" ___________ 20__ г.