Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения (ветерана Великой Отечественной войны; ветерана боевых действий; инвалида Отечественной войны; инвалида о праве на льготы; члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий; о праве на меры социальной поддержки бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны)

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма заявления
о выдаче удостоверения (ветерана Великой Отечественной войны; ветерана боевых действий; инвалида Отечественной войны; инвалида о праве на льготы; члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий; о праве на меры социальной поддержки бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны)

_________________________________________________________________________

                     наименование уполномоченного органа

от ______________________________________________________________________

                                   Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                        почтовый адрес, индекс

_________________________________________________________________________

                          телефон, электронный адрес

паспорт: серия ________________ N _______________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

когда: __________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать удостоверение _________________________________________

                                          (указать статус)

_________________________________________________________________________

     Ранее удостоверение ________________________________________________

                         не получал(а), получал(а); если получал(а)

                              - номер ранее выданного удостоверения

К заявлению прилагаю:
Перечень документов	Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя)
1.
2.
3.
4.
5.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. О принятом решении по предоставлению государственной услуги прошу сообщить по телефону или по электронной почте (указывается в случае необходимости): ____________________________________________________________________ (телефон, адрес электронной почты)

Дата подачи заявления		Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	Подпись специалиста, принявшего заявление

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи