Приложение N 13. Заявление на перевыпуск удостоверения многодетной семьи

Приложение N 13
к Административному регламенту

Заявление
на перевыпуск удостоверения многодетной семьи

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. как в документе, удостоверяющем личность)

Паспортные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Номер Удостоверения:

_________________________________________________________________________

Прошу перевыпустить Удостоверение многодетной семьи в связи с ошибочной персонализацией при изготовлении.

Подписывая настоящее заявление:

- подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и осознаю, что в случае предоставления недостоверной информации самостоятельно и в полном объеме несу риск наступления любых негативных последствий предоставления такой информации;

- подтверждаю согласие на обработку персональных данных, указанных мной в данном заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с поручением обработки персональных данных третьим лицам (далее - Агент). Срок предоставления согласия 5 лет.

- соглашаюсь с тем, что сданное мной Удостоверение возврату не подлежит.

Подпись заявителя ___________________           "___" ___________ 20__ г.

ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

В ходе  визуального  осмотра  Удостоверения  выявлено,  что  персональные

данные не соответствуют личности льготника.

Сотрудник: _________________ _________________  "___" ___________ 20__ г.

ЭКЗЕМПЛЯР ЗАЯВИТЕЛЯ (Обязательно для сохранения!)

Заявитель сдал Удостоверение

Номер: __________________________________________________________________

Заявление на перевыпуск Удостоверения принял:

Сотрудник: _________________ _________________  "___" ___________ 20__ г.