Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата удостоверения (ветерана Великой Отечественной войны; ветерана боевых действий; инвалида Отечественной войны; инвалида о праве на льготы; члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий; о праве на меры социальной поддержки бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Примерная форма заявления
о выдаче дубликата удостоверения (ветерана Великой Отечественной войны; ветерана боевых действий; инвалида Отечественной войны; инвалида о праве на льготы; члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий; о праве на меры социальной поддержки бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны)

_________________________________________________________________________

                     наименование уполномоченного органа

от ______________________________________________________________________

                                   Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                        почтовый адрес, индекс

_________________________________________________________________________

                          телефон, электронный адрес

паспорт: серия ________________ N _______________________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

когда: __________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне дубликат удостоверения   _______________________________

                                               (указать статус)

установленного образца в связи с тем, что ранее  полученное удостоверение

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выданы

_________________________________________________________________________

  причины для выдачи дубликата: утрачено, пришло в негодность и др.

            с указанием обстоятельств утраты или порчи)

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. О принятом решении по предоставлению государственной услуги прошу сообщить по телефону или по электронной почте (указывается в случае необходимости): ____________________________________________________________________________________ (телефон, адрес электронной почты)

Дата подачи заявления		Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	Подпись специалиста, принявшего заявление

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________ принял.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи