Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства

экономического развития

Иркутской области

от 28 августа 2020 года N 62-41-мпр

"Приложение 2

к Положению о реализации мероприятий,

направленных на оказание финансовой,

имущественной, информационной,

маркетинговой и иной поддержки субъектам

малого и среднего предпринимательства

в целях стимулирования их развития

в качестве поставщиков (исполнителей,

подрядчиков) при осуществлении закупок

товаров, работ, услуг заказчиками

                              Анкета 

         субъекта малого и среднего предпринимательства 

            на участие в мероприятиях по "выращиванию"

N п/п	Раздел 1. Общая информация о заявителе
1.1.	Наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
1.2.	ИНН/КПП
1.3.	ОГРН (ОГРНИП)
1.4.	Дата регистрации
1.5.	Сфера деятельности (основной код ОКВЭД с расшифровкой)
1.6.	Юридический адрес
1.7.	Фактический адрес
1.8.	Телефон / факс
1.9.	Сайт
1.10.	Адрес электронной почты
1.11.	Контактное лицо: - ФИО; - должность; - телефон/факс; - электронная почта
Раздел 2. Структура собственности
2.	Учредители / акционеры / пайщики
2.1.	Наименование / ФИО	ИНН/КПП	Доля в уставном капитале заявителя, %:
3.	Раздел 3. Описание хозяйственной деятельности
3.1.	Размер уставного капитала, тыс. руб. (для юридических лиц)
3.2.	Возраст предприятия / период осуществления деятельности с даты регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, лет
3.3.	Краткое описание производимых товаров (выполняемых работ, оказываемых услуг)	Наименование продукции:	Код ОКПД с расшифровкой
3.4.	Среднесписочная численность работников за предшествующий год, ед.
3.5.	Совмещение должностей собственника, руководителя и (или) главного бухгалтера	(Да/нет)
3.6.	Наличие филиалов, представительств	(Да/нет)	Адрес филиала, представительства:
3.7.	Осуществление одного или нескольких приоритетных видов экономической деятельности и (или) регистрация и (или) ведение деятельности в моногороде и (или) на территории специального налогового регулирования(1)	(Да/нет)
3.8.	Наличие у предприятия зарегистрированного товарного знака/марки/бренда	(Да/нет)	Дата, номер государственной регистрации:
3.9.	Наличие у предприятия зарегистрированной интеллектуальной собственности (на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, программы для ЭВМ и т.д.)	(Да/нет)	На что выдан, дата, номер государственной регистрации, срок действия:
3.10.	Общая обеспеченность территорией и производственными площадями, %
3.11.	Наличие оборудования в собственности предприятия, включая оборудование в лизинге	(Да/нет)
3.12.	Наличие автоматизированного оборудования	(Да/нет)
3.13.	Наличие полностью амортизированного оборудования	(Да/нет)
3.14.	Внедрена система менеджмента качества	(Да/нет)
3.15.	Членство в отраслевых объединениях, ассоциациях и иных некоммерческих организациях	(Да/нет)	Наименование объединения/ассоциации
3.16.	Наличие формализованной программы развития предприятия или стратегического бизнес-плана	(Да/нет)
3.17.	Внедрена производственная и (или) логистическая информационная система на предприятии	(Да/нет)	Наименование производственной и (или) логистической информационной системы
3.18.	Отсутствие отрицательной кредитной истории и (или) просроченной (неурегулированной) задолженности на протяжении последних 36 месяцев перед банками, лизинговыми компаниями, иными финансовыми организациями	(Да/нет)
3.19.	Отсутствие у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также отсутствие в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, которые связаны с деятельностью СМСП, и административного наказания в виде дисквалификации	(Да/нет)

     1    К   приоритетным  видам  экономической  деятельности  относятся

следующие  виды  деятельности  в соответствии с ОКВЭД: Раздел А (коды 01,

02,  03); Раздел С (коды 10, 11.06, 11.07, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19.10,

19.20.9,  19.3,  20,  21,  22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 (за исключением

29.10.2),  30  (за  исключением 30.91), 31, 32, 33); Раздел D (код 35 (за

исключением  35.21));  Раздел  Е  (коды  36, 37); Раздел J (коды 61, 63);

Раздел  Q (коды 86, 87, 88); Раздел Е (коды 38, 39); Раздел J (код 62 (за

исключением  62.02.3,  62.02.9);  Раздел  М (коды 71, 72); Раздел R (коды

90.04.3, 93.1); Раздел I (код 55.1).

"__"_______ 20_ года     /_______________________ / __________________".

М.П.                      (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)