Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка неработающим гражданам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

единовременного пособия при рождении

ребенка неработающим гражданам

                           Начальнику территориального отделения Краевого

                           государственного      казенного     учреждения

                           "Управление  социальной  защиты населения"  по

                           ______________________________________________

                                 (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника)

                           От ___________________________________________

                                      (ФИО без сокращений)

                           Статус   лица,  имеющего  право  на  получение

                           единовременного     пособия    при    рождении

                           ребенка   (мать,  отец,  лицо  их  заменяющее)

                           ______________________________________________

                           Сведения  о документе, удостоверяющем личность

                           (вид   документа,   удостоверяющего  личность,

                           серия  и  номер документа, кем выдан документ,

                           дата его выдачи) _____________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Сведения  о месте жительства, месте пребывания

                           (почтовый    индекс,   наименование   региона,

                           района,   города,  иного  населенного  пункта,

                           улицы,    номера   дома,   корпуса,   квартиры

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                            (указывается на основании записи в паспорте

                              или документе, подтверждающем регистрацию

                             по месту жительства, месту пребывания (если

                             предъявляется не паспорт, а иной документ,

                                     удостоверяющий личность)

                           Сведения   о   месте  фактического  проживания

                           (почтовый    индекс,   наименование   региона,

                           иного  населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры) ___________________________

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон: __________________________

                          Заявление

     о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка

                      неработающим гражданам

     Прошу предоставить мне единовременное пособие при рождении ребенка.

     Единовременное пособие при рождении ребенка прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, в которую должно быть

            перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК),

           идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), и код причины

            постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет

                 в налоговом органе  по месту нахождения организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________ листах.

     Согласен  на обработку персональных данных в объеме, необходимом для

предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма  пособия,  излишне  выплаченная получателю вследствие представления

им  документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих

на  право  получения  пособия  или на исчисление его размера, возмещаются

получателем, а в случае спора - взыскиваются в судебном порядке.

  Ф.И.О. заявителя                       подпись                     дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

  Дата                                                Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

             (наименование должности лица,

                принявшего документы,                подпись, дата)