Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку и формам учета, отчетности о поступлении и

расходовании средств избирательных фондов кандидатов,

избирательных объединений при проведении выборов депутатов

Барнаульской городской Думы, специальных фондов

сторон при проведении местных референдумов, голосовании

по вопросам изменения границ городского округа,

преобразования городского округа

                                   В окружную избирательную комиссию

                    по выборам депутатов Барнаульской городской Думы

                                    шестого созыва по одномандатному

                                       избирательному округу N _____

                          кандидата в депутаты______________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Назначаю гражданина_________________________________________________

                           (фамилия, имя и отчество)

"______"_____________19___года рождения, паспорт серия______N _____,

выдан "___"____________года________________________________________,

          дата выдачи,           наименование или код органа

                                        внутренних дел)

проживающего по адресу:____________________________________________,

                            (название населенного пункта, улицы,

                                 номер дома, номер квартиры)

моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам, связанным

с моим участием в выборах депутатов Барнаульской городской Думы

шестого созыва 14 октября 2012 года, и доверяю ему (ей) совершать

все необходимые действия в пределах полномочий, указанных в

нотариально удостоверенной доверенности от "__"_________2012 года.

Кандидат_______________      ___________________________________

       (подпись, дата,               инициалы, фамилия)