Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации родительской платы

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной услуги
по назначению компенсации платы,
взимаемой с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы
дошкольного образования в государственных,
муниципальных и иных образовательных организациях,
осуществляющих образовательную деятельность,
находящихся на территории
Костромской области

                              В областное государственное казенное

                              учреждение "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                              адрес регистрации: ________________________

                              ___________________________________________

                                   (область, район, населенный пункт,

                                          улица, дом, квартира)

                              адрес фактического проживания: ____________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне компенсацию части родительской платы на ребенка

(детей) в дошкольном образовательном учреждении: ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес и название детского дошкольного образовательного учреждения)

на ребенка (детей) ______________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

СНИЛС _____________________________ ИНН _________________________________

     (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

         документов по каналам межведомственного взаимодействия)

Перечень предоставляемых мною документов: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                              номер счета)

Уведомление о назначении компенсации прошу  не  высылать / прошу выслать

почтовым отправлением, в электронной форме, уведомить по телефону (нужное

подчеркнуть).

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность:_____________________________________________________________ серия, номер ______________________, дата выдачи ______________________ выдан _______________________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:_______________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений,

не  уведомлении  (несвоевременном уведомлении) об изменениях, влияющих на

размер  компенсации  и на право ее получения, я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

______________ ___________________________

      Дата                Подпись

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных  данных и персональных данных моего ребенка (детей), то есть

их    сбор,    хранение,  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

____________ ______________________________ _______________________

    (дата)   (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20 ____ г.

Подпись специалиста: ______________________________________________