Приложение. Акт обследования технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения вне границ населенных пунктов, расположенных на территории Кирово-Чепецкого района Кировской области

Приложение
к Положению
о комиссии по оценке
технического состояния автомобильных
дорог общего пользования местного
значения вне границ населенных пунктов,
расположенных на территории
Кирово-Чепецкого района
Кировской области

                 Акт обследования технического состояния

             автомобильных дорог общего пользования местного

         значения вне границ населенных пунктов, расположенных на

           территории Кирово-Чепецкого района Кировской области

г. Кирово-Чепецк                            "____" _____________ 20___ г.

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

                                          (номер и дата документа,

                                       утвердившего состав комиссии)

в составе:

Председатель:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя и отчество председателя комиссии)

заместитель председателя комиссии________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя и отчество заместителя председателя комиссии)

секретарь комиссии ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя и отчество секретаря комиссии)

члены комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя и отчество членов комиссии)

по  результатам     обследования    технического  состояния автомобильных

дорог    общего  пользования  местного  значения  вне  границ  населенных

пунктов,  расположенных  на  территории Кирово-Чепецкого района Кировской

области выявлено следующее:

N п/п	Наименование участка автомобильной дороги общего пользования местного значения	Недостатки в состоянии, оборудовании и содержании автомобильной дороги, искусственных сооружений

Заключение комиссии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые мнения членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель Комиссии             _______________/_______________________

                                     (подпись)        (Фамилия И.О.)

Заместитель председателя Комиссии _______________/_______________________

                                     (подпись)        (Фамилия И.О.)

Секретарь Комиссии                _______________/_______________________

                                     (подпись)        (Фамилия И.О.)

Члены Комиссии:                   _______________/_______________________

                                     (подпись)        (Фамилия И.О.))