Приложение 1. Заявление (запрос)

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Выдача разрешения на перемещение
отходов строительства, сноса зданий
и сооружений, в том числе грунтов"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

____________________________________  ___________________________________

(фамилия, имя, отчество физического   (наименование органа исполнительной

лица, зарегистрированного в качестве         власти города Москвы)

  индивидуального предпринимателя/

  полное наименование организации

  и организационно-правовой формы

         юридического лица)

 в лице (для юридических лиц):        ___________________________________

                                                  (должность)

____________________________________  ___________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя        (фамилия, имя, отчество

   или иного уполномоченного лица)             должностного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________ (вид документа)

_____________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________

ИНН ________________________________

Контактная информация

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

адрес места нахождения (регистрации)

                           Заявление (запрос)

     Прошу предоставить  государственную  услугу  города  Москвы  "Выдача

разрешения  на  перемещение  отходов  строительства,   сноса     зданий и

сооружений, в том числе грунтов" в форме выдачи разрешения на перемещение

отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов.

     Перечень отходов, планируемых к перемещению

Наименование отходов строительства и сноса	Код Федерального классификационного каталога отходов	Класс опасности отхода	Количество отхода	Организация-отходополучатель	Адрес объекта приема отходов строительства и сноса	Расстояние перевозки отходов строительства и сноса

     Источник финансирования:  бюджет города Москвы

                               другие источники

     Наименование объекта (по проекту)

_________________________________________________________________________

     Адрес объекта:

_________________________________________________________________________

     Идентификационный  номер  контрольно-измерительного  пункта  объекта

строительства  (для  объектов  строительства,   финансирование   которого

ведется за счет средств бюджета города  Москвы,  средств  государственных

учреждений города Москвы или Московского фонда реновации жилой застройки)

_________________________________________________________________________

     Положительное  заключение   государственной   экспертизы   проектной

документации объектов строительства N __________ от ____________.

                                                       (дата)

     Вид работ

_________________________________________________________________________

   (строительство, снос, реконструкция, демонтаж, капитальный ремонт,

                         благоустройство и т.д.)

     Направляем на рассмотрение материалы для  получения  государственной

услуги на ___ листах в одном  экземпляре  и  информационный   носитель со

скан-образами документов.

     Опись представляемых материалов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  к  рассмотрению

материалов, гарантирую.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий с моими  персональными  данными:  их  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  получения

информации об этапе предоставления государственной услуги,  о  результате

предоставления  государственной  услуги,  внесения  сведений   в   состав

сведений Базового регистра  информации,  необходимой  для  предоставления

государственных услуг в городе Москве, а также их использование  органами

государственной власти города Москвы, в том числе в  целях  улучшения  их

деятельности.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                (телефон)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Запрос принят:

_________________________________________________________________________

 Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________